■当社は、お客さまからご提供いただいた個人情報を、本サービス履行に限定して利用し、お客様の同意なしに第三者に提供することはありません。 ■本サービス遂行のため、一部の業務を外部に委託することがあります。 ■個人情報の項目のご記入はお客さまの任意判断によりますが、ご記入いただけない場合は、お客さまの求められるサービス・対応が受けられない場合があります。 ■お客さまがご自身の個人情報について、利用目的の通知、開示、内容の訂正、消去及び第三者への提供の停止等を要望される場合は、下記の窓口までご連絡ください。 【株式会社カイトー】 個人情報取扱いに関する苦情及びご相談窓口：営業管理部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-2-6 西新宿K-1ビル TEL: 03-3369-3100 (受付時間 月曜日～金曜日 祝祭日を除く 9：00～17：00) 上記の内容を確認し、同意します。 ※「必須」の項目は全て入力してください。 ※半角カタカナ・機種依存文字は使用しないでください。 ※その他ご要望等ございましたら【お問い合わせ内容】に詳細をご記入ください。 EV SSL 当サイトは暗号化通信に対応しています。 送信内容を第三者に読み取られることなく安心して送信できます。 入力頂いた内容は以下のとおりです。 内容をご確認のうえ、「送信する」ボタンを押して下さい。 お問い合わせ内容（必須・複数選択可） お申し込み・資料請求お問い合わせ・ご質問 勤務形態（必須） 勤務医開業医 学会の会員番号 保険商品名（複数選択可） 【団体保険】 勤務医師賠償責任保険：医師賠償責任保険産業医・学校医等 嘱託医活動賠償責任保険クレーム対応費用保険勤務医サイバー保険ライフサポート制度：所得補償ライフサポート制度：傷害総合ライフサポート制度：がん保険の保障内容・保険料が知りたいライフサポート制度：医療保険の保障内容・保険料が知りたいライフサポート制度：がん保険・医療保険の商品内容の説明を聞きたい（メール説明）ライフサポート制度：がん保険・医療保険の商品内容の説明を聞きたい（WEB説明） お名前 (必須) 例：開東 太郎 ふりがな（必須） 例：かいとう たろう 性別（必須） 男性女性 生年月日（必須） 西暦 年 月 日 郵便番号（必須） - 都道府県（必須） —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地（必須） 例：新宿区西新宿7丁目2番6号 ビル・マンション名等 例：西新宿K－1ビル 8階 電話番号 - - メールアドレス (必須) フリーメールアドレス（Hotmailなど）をご利用の場合、当社からのメールが届かない場合がございます。なるべく他のメールアドレスをお使いいただくようお願いいたします。 がん保険・医療保険についてご案内希望の場合は以下もご入力ください。 配偶者 お名前例：開東 花子 ふりがな例：かいとう はなこ 性別男性女性 生年月日明治大正昭和平成 年 月 日 お子さま お名前例：開東 一郎 ふりがな例：かいとう いちろう 性別男性女性 生年月日明治大正昭和平成令和 年 月 日 お子さま お名前例：開東 次郎 ふりがな例：かいとう じろう 性別男性女性 生年月日明治大正昭和平成令和 年 月 日 お問い合わせ内容 ※個人情報の取扱についてはプライバシーポリシーでご確認ください。 送信が完了しました。 追って確認のメールをお送りします。 万一メールが届かない場合は、ご入力いただいたアドレスに間違いがある可能性がございますので、下記にご連絡いただきますようお願いいたします。 株式会社カイトー TEL: 03-3369-8811 （月曜日から金曜日 9：00〜17：00 ただし祝日・年末年始を除きます） E-Mail: med.lia-ins@kaito.co.jp
